Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга
Из 386 получивших черепно-мозговые ранения не подлежало операциям 84 вследствие очень тяжелого состояния.
302 случая по областям ранения распределялись так:
касательные (тангенциальные) с повреждением твердой мозговой оболочки — 28 случаев;
касательные с повреждением мозгового вещества — 94 случая;
сегментарные с незначительным отстоянием входного и выходного отверстий (тангенциально-сегментарные) — 86 случаев;
сегментарные с значительным отстоянием (типично сегментарные) — 56 случаев;
диаметральные — 12;
ранения основания черепа и височно-орбитной области с повреждением твердой мозговой оболочки — 26.
Здесь впервые мной был применен по инициативе д-р Бритнева в 12 случаях первичный шов.
Из 93 случаев легочных ранений оперативное вмешательство было произведено в 23 случаях, не считая пункций; первичная обработка входного и выходного отверстия при касательных ранениях проведена в 12 случаях.
Резекция III и IV ребер по поводу ранения крупными шрапнельными осколками — 4 случая.
Закрытие открытого пневмоторакса — 4.
Тампонада при ранении легкого с фиксацией легкого к стенке груди — 4.
Из 124 ранений живота оперативное вмешательство было произведено только в 58 случаях. Не подвергались оперативному вмешательству следующие категории:
с ранениями только брюшных стенок — 16 случаев;
находившиеся в крайне тяжелом положении — 30;
сомнительные по времени доставки — 9;
с ранением поясничной области без перитонеальных явлений — 11.
Из 58 подвергнутых операции с ранением, проникающим в брюшную полость, но без ранения желудочно-кишечного канала, было 12 человек.
40 подвергнутых операции с проверкой на операционном столе ранения желудочно-кишечного тракта распределялись так:
ранений желудка, диафрагмы и плевры слева — 3 случая;
справа — 1 случай;
и тонких кишок — 4 случая;
и селезеночной петли толстых кишок — 2;
ранений тонкого кишечника — 28 случаев;
тонких кишок и органов таза: пузыря и прямой кишки — 8.
Общая смертность среди 46 оперированных по поводу ранений живота составляла 63,5 %.
До Первой мировой войны господствовало общее представление о безуспешности оперативного лечения огнестрельных ранений на войне, а в то же время практика мирного времени давала все основания для активного вмешательства. В частности, мой учитель проф. Цеге-Мантейфель в клинике настаивал на лапаротомиях, а в военное время перешел на сторону отрицавших активное вмешательство. Во время его объездов я вел с ним большую дискуссию по этому вопросу и решил оперировать. Среди первых 24 раненых, оперированных в первые 6–8 часов, я получил 50 % хороших исходов, о чем и сделал сообщение в Варшаве (см. Отчет XIV съезда хирургов, прения).
В 18 случаях это были раненые только в тонкие кишки, 10 случаев одиночных ран, 5 — с двумя отверстиями, 2 — с тремя отверстиями, 3 — с множественными отверстиями и 6 — с отрывом брыжейки и ранением толстых кишок (резекция кишок). Из них умерли: 5 с резекциями, 2 с множественными отверстиями, 1 с тремя отверстиями и 4 с единичными ранениями тонких кишок. В дальнейшем раненые, вследствие изменившихся условий фронта, доставлялись в поздние сроки — от 12 до 20 часов; они дали худшие результаты, причем общая смертность дошла до 62,5 %.
Работавший в Жирардове лазарет Военного ведомства проводил раненых в живот консервативно и имел 47–48 % выздоровлений. Однако здесь следует оговориться, что в лазарет, где я работал, присылались с сортировочного пункта наиболее тяжелые раненые с ясными признаками ранения желудочно-кишечного тракта, а раненые с сомнительной диагностикой направлялись в консервативный лазарет. Наряду с полостными ранеными в лазареты Красного Креста направлялись и другие тяжело раненные, а именно с ранениями сосудов. Из них:
при осложненных переломах −12;
ранение артерии и крупных венозных стволов — 16 (со жгутами);
закрытые гематомы, не пульсирующие, с расстройством периферического кровообращения — 6.
Закрытые гематомы, неясно пульсирующие, без расстройства периферического кровообращения, но с симптомом шума.
Я лично, к сожалению, не мог принять участия в бывшей по этому поводу дискуссии и доложить о своем опыте по этому вопросу.
Такая же работа проводилась мной впоследствии и на других участках западного и северного фронта и в Ковенском лазарете во время боев, в ковенских госпиталях и в госпиталях Вильно, под Ригой (12-я армия).
Я не могу обойти молчанием данные лазарета Земского союза, где работал приват-доцент московской клиники Павлов-Сильванский. Его прекрасно обработанный отчет дает материал по составу раненых, очень близкий к только что приведенным данным; месторасположение и условия работы были у него почти аналогичны. В его отчете даны два положения, важные для затронутого вопроса; это, во-первых, что хирургические лазареты с хорошим оборудованием и с надлежащим подбором персонала успешно производили серьезную хирургическую работу (по отношению к полостным ранениям, стоя на линии дивизионных лазаретов и получая благодаря этому тяжело раненых сравнительно рано; при устойчивом фронте их послеоперационный период протекал в надлежащих условиях; во-вторых, такие учреждения дали возможность очень выгодно разделить лечебную и эвакуационную функции хирургически слабых дивизионных перевязочных отрядов.
Вот цифровой материал этого одного из лучших учреждений данного типа: раненых в череп — 60, смертность — 24,2 %; раненых в область груди — 102 (из них 71 с повреждением полости плевры и легких), смертность — 12,7 %. Раненых в живот оперировано в первые 13 часов 156 человек; смертность — 62 %; неоперированных было доставлено в эти же часы 64 человека; смертность — от 46 до 72 %.
Материал Павлова-Сильванского и мой по исходам совпали впоследствии с опубликованными данными русских и иностранных хирургов: сводная статистика Эндерлена дает для проверенных случаев повреждений желудочно-кишечного тракта 61,9 % смертности, сводная статистика Прокина (1423 случая) по поводу оперативного вмешательства при проникающих ранениях полости живота — 61,5 %, причем на собственном материале Пронин имел 64,7 % смертности.
В лазарете Павлова-Сильванского было сравнительно небольшое число ранений других областей: позвоночника, органов таза — 19, шеи — 9.
В отчете не фигурируют ранения суставов, костей, сосудов. Нужно думать, что у Павлова-Сильванского было определенное соглашение о направлении к нему по преимуществу только полостных раненых, и это нужно считать правильным. Мы старались настойчиво проводить этот принцип: этого требовала сама жизнь. Нужно представить конкретную обстановку на фронте. Во время некоторых боев в лечебные учреждения одновременно прибывает до 15–20 раненых в живот; прибывают они, как неоднократно уже указывалось и нами, и другими русскими хирургами, работавшими в фронтовых лечебных учреждениях, через 8–12–16 часов, и, следовательно, если не всех, то многих нужно было бы оперировать тотчас же по прибытии. Но даже при работе на 3–4 столах это все-таки требует немало времени, и приходится прилагать огромные усилия, чтобы не упустить жизненно важные сроки. По данным как нашей литературы, так и иностранной, создается впечатление, что этот вид хирургических учреждений признан (и по данным прошлой войны, и для будущего времени) одним из наиболее целесообразных и действенных. Теперь это сделалось уже общепризнанным правилом.