Выйти из депрессии. Проверенная программа преодоления эмоционального расстройства

Причина доказанной эффективности КПТ и ИПТ в том, что они созданы для достижения определенного уровня результата за трехмесячный курс лечения и доведены до максимальной конкретики так, чтобы когнитивная терапия одного специалиста почти совпадала с когнитивной терапией другого. Это не тот случай в психотерапии, когда личность терапевта – крайне важный фактор. Таким образом, когнитивная и интерперсональная терапии получают явное преимущество при проведении исследований благодаря своей ограниченной вариативности: вы оцениваете эффективность набора техник, а не мастерство. Опытные терапевты иногда принижают данные психотерапевтические подходы, называя их «поваренной книгой», оставляющей ничтожно мало места для творчества. Однако, если вы намереваетесь испечь торт, с поваренной книгой у вас каждый раз это будет получаться достаточно хорошо. И мы все, будучи специалистами в своей области, в большом долгу перед создателями этих направлений, поскольку до их разработки, к нашему смущению, было абсолютно невозможно доказать, что хотя бы один психотерапевтический подход эффективен. Существовала реальная угроза невозможности возмещения психотерапии за счет медицинского страхования или бесплатной медицинской помощи, и это сделало бы психотерапию доступной лишь для состоятельной части населения.
Новые исследования показывают большую эффективность длительной психодинамической терапии по сравнению с краткосрочными подходами. В объемном анализе множества исследований, недавно опубликованном в Journal of the American Medical Association, отмечено: чем больше сессий – тем лучше для пациента [223]. Причем имеется в виду не психоанализ продолжительностью в десять лет, а посещение терапевта дважды в неделю, иногда чаще, в течение года, до тех пор, пока пациент переставал чувствовать необходимость таких посещений. В ходе исследований рассматривались пациенты с хроническими или комплексными расстройствами, больные из реального мира, а не страдающие отдельными симптомами участники, тщательно отобранные с целью максимизировать эффективность определенного метода лечения. Психодинамическая терапия обращается к образу мышления, описанному в этой книге; вере в бессознательные мотивы и реакции; в защитные механизмы, использующиеся нами с целью отрицания боли, и их непреднамеренные негативные последствия; в важность детских переживаний в формировании психики и мозга; базовый конфликт между близостью и независимостью внутри каждого из нас; в депрессию как способ сбежать от трудных эмоциональных состояний. Но я не стал бы доказывать, что подобная долгосрочная терапия должна быть априори психодинамической, чтобы обеспечить максимальную эффективность. Большинство пациентов в КПТ или ИПТ продолжают работу с терапевтом значительно дольше трех месяцев – сколько следует, до тех пор пока проблема не будет решена или методика себя не исчерпает.
С учетом теперь уже известного нам факта влияния психотерапии на головной мозг не особенно удивителен вывод: чем больше терапии, тем лучше. Как я утверждаю на протяжении всей книги, именно практика и многократные повторения изменяют мозг, не инсайт или перемены в мышлении. Конечно, очевидно, что год психотерапии по два раза в неделю стоит гораздо дороже медикаментов.
Нужно понимать: человеческая плата за хроническую депрессию или сложные личностные расстройства – для пациента и людей вокруг него, а также его способности зарабатывать – гораздо выше стоимости психотерапии.
С момента первого издания данной книги произошел один позитивный сдвиг – большинство страховых компаний сегодня придерживаются не такой ограничивающей политики по поводу психотерапии, какой придерживались ранее, а это значит, что, скорее всего, вам нужно будет вносить лишь свою обычную доплату для терапевта. Но вам следует проявлять решительность и знание, как себя защитить, с целью получить льготы, на которые вы имеете право.
Когда я писал предыдущее издание этой книги, медикаменты все еще обещали головокружительные результаты в лечении депрессии и я чувствовал себя немного неудачником, ратующим за психотерапию. Больше не чувствую. И хотя наша область медицины и популярные стереотипы продолжают восхищаться препаратами, вдумчивые ученые и клиницисты уже признают психотерапию во многих отношениях лучшей альтернативой лечения. В 2008 году было опубликовано два независимых обзора всей литературы, посвященной сравнению эффективности психотерапии и медикаментов в лечении депрессии [224]. В сумме таких исследований оказалось около тридцати, и в обзорах заключалось, что лекарства и психотерапия примерно равны по эффективности в терапии депрессии. В обоих обзорах обнаружено и подчеркнуто: препараты лучше справляются с дистимией – ироничный результат, так как они не создавались для помощи этому расстройству, а их успех, вероятно, лишь действие эмоционального притупления, описанного в последней главе. Оба анализа заметили значительно более низкий показатель по количеству пациентов, бросивших психотерапию. Только один обзор обратил внимание на результаты дальнейшего консультирования (средняя продолжительность – пятнадцать месяцев) и выявил весомое преимущество психотерапии, преимущество, которое росло тем активнее, чем дольше был период последующих консультаций [225]. Мы не знаем, послужила ли причиной этому отмена пациентами лекарств, постепенная утрата препаратами своей эффективности или некая опора в виде терапии, но я подозреваю, что все три данных фактора внесли свою лепту.
Люди с депрессией имеют симптомы (смена настроений, нехватка энергии, саморазрушительные мыслительные паттерны, тревога) и проблемы (конфликты в браке, низкая работоспособность, принятие неверных решений, прокрастинация). Ожидалось, что медикаменты устранят симптомы и пациенты смогут успешнее преодолеть свои проблемы самостоятельно. Когда лекарства действуют правильно, это возможно. Но гораздо чаще именно психотерапия помогает пациенту с его проблемами, и симптомы начинают ослабевать. (Разумеется, данный принцип двунаправлен.) Или терапия лучше препаратов работает с проявляющимися симптомами (через борьбу с депрессивным мышлением, использование техник осознанности для отстранения от руминации, развитие полезных привычек сна, более эффективную коммуникацию). И снова повторю: к устойчивым изменениям как в преодолении проблем, так и избавлении от симптомов ведет тренировка новых навыков. Терапевт, подобно наставнику, помогает, когда процесс тренировок протекает неправильно или когда возникают незапланированные трудности. Пока пациент не научится новым методам взаимодействия с жизненными проблемами и собственными чувствами, депрессия с огромной вероятностью будет рецидивировать.